Medische Anamnese Senioren

In verband met de nieuwe wetgeving betreffende de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zijn wij verplicht u op onze privacyverklaring te wijzen.
Uw gegevens worden via een beveiligd systeem aangeleverd.

Medische Anamnese Senioren

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Telefoon

E-mailadres

Ademt u door de mond?

Snurkt u tijdens het slapen?

Bent u vaak verkouden?

Heeft u vaak last van een verstopte neus?

Heeft u kauw en/of slikproblemen?

Bent u onder behandeling van een KNO arts?

Heeft u moeite om de lippen te sluiten?

Heeft u geduimd?

Knarst u met de tanden?

Wanneer was u voor het laatst bij de tandarts?

Bent u eerder orthodontisch behandeld?

Zo ja, bij welke orthodontist en wanneer?

Is er de afgelopen maanden iets uw gezondheid veranderd?

Zo ja, wat?

Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

Zo ja, waarvoor?

Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?

Zo ja, welke ziekte?

Bent u ergens allergisch voor?

Zo ja, waarvoor?

Heeft u een hartinfarct gehad?

Zo ja, wanneer?

Heeft u last van hartkloppingen?

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties?

Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

Bent u bij inspanning snel kortademig?

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

Heeft u een pacemaker (of ICD)?

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

Heeft u last van hyperventileren?

Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?

Heeft u suikerziekte?

Zo ja, gebruikt u insuline?

Heeft u bloedarmoede?

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere ziekte (gehad)?

Heeft u een nierziekte?

Heeft u chronische maag-darmklachten?

Heeft u een aandoening van de schildklier?

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

Zo ja, welke?

Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?

Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?

Rookt u?

Zo ja, hoeveel per dag?

Gebruikt u alcohol?

Zo ja, hoeveel glazen per week?

Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

Zo ja, welke?

(Alleen voor vrouwen) bent u zwanger?

Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?

Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

Zo ja, welke?

Gebruikt u momenteel medicijnen?

Zo ja, welke?

Bovenstaande formulier is naar waarheid ingevuld

Datum

Handtekening

Handtekening wissen

Ik ga akkoord met de privacyverklaring