Afspraak maken? Bel 053-4336055 / 074-7920080
Toggle navigation
Welkom
Nieuws
Ons team
Om te weten
Eindfoto's
Fotoshoot 14-10-20
Fotoshoot 26-09-19
Fotoshoot 14-03-19 & 21-03-19
Fotoshoot 20-09-18
Fotoshoot 24-03-18
Fotoshoot 21-10-17
Fotoshoot 23-03-17
Fotoshoot 29-09-16
Fotoshoot 24-03-16
Fotoshoot 29-10-15
Video's
Praktijkvideo
Interviews
Corona update
Behandeling
Behandeltraject
Orthopedische fase
Orthodontische fase
Retentie fase
Logopedie en orthodontie
Voor en na behandeling
Foto's voor en na
Videos voor en na
Aanmelden
Medische vragenlijst Volwassen
Medische vragenlijst Junioren
Medische Anamnese Algemeen
Financieel
Tarieven
Kosten
Vergoedingen
Betaling
Klachten
Vestiging
Enschede
Hengelo
Contact
Vacatures
EnquĂȘte
Links
Nooddienst
Medische vragenlijst Volwassen
In verband met de nieuwe wetgeving betreffende de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zijn wij verplicht u op onze
privacyverklaring
te wijzen.
Uw gegevens worden via een beveiligd systeem aangeleverd.
Medische Vragenlijst Volwassenen
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
Telefoon
E-mailadres
BSN-nummer
Anamnese
Ademt u door de mond?
Ja
Nee
Snurkt u wanneer u slaapt?
Ja
Nee
Bent u vaak verkouden?
Ja
Nee
Heeft u vaak een verstopte neus?
Ja
Nee
Heeft u kauw en/of slikproblemen?
Ja
Nee
Bent u ergens allergisch voor?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor
Bent u onder behandeling van een KNO arts?
Ja
Nee
Heeft u moeite om de lippen te sluiten?
Ja
Nee
Heeft u kaaksgewrichtsklachten? (pijn bij gapen, kauwen of dichtbijten)
Ja
Nee
Heeft u geduimd?
Ja
Nee
Knarst u met de tanden?
Ja
Nee
Wanneer was u voor het laatst bij de tandarts?
Bent u ooit eerder orthodontisch behandeld?
Ja
Nee
Zo ja, bij welke orthodontist en wanneer?
Bovenstaande formulier is naar waarheid ingevuld
Ja
Nee
Datum
Handtekening (deze handtekening wordt digitaal geplaatst bij het eerste consult)
Ik ga akkoord met de privacyverklaring