Medische vragenlijst Volwassen

In verband met de nieuwe wetgeving betreffende de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) zijn wij verplicht u op onze privacyverklaring te wijzen.

Uw gegevens worden via een beveiligd systeem aangeleverd.

Medische Vragenlijst Volwassenen

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Telefoon

E-mailadres

BSN-nummer

Anamnese

Ademt u door de mond?

Snurkt u wanneer u slaapt?

Bent u vaak verkouden?

Heeft u vaak een verstopte neus?

Heeft u kauw en/of slikproblemen?

Bent u ergens allergisch voor?

Zo ja, waarvoor

Bent u onder behandeling van een KNO arts?

Heeft u moeite om de lippen te sluiten?

Heeft u kaaksgewrichtsklachten? (pijn bij gapen, kauwen of dichtbijten)

Heeft u geduimd?

Knarst u met de tanden?

Wanneer was u voor het laatst bij de tandarts?

Bent u ooit eerder orthodontisch behandeld?

Zo ja, bij welke orthodontist en wanneer?

Bovenstaande formulier is naar waarheid ingevuld

Datum

Handtekening (deze handtekening wordt digitaal geplaatst bij het eerste consult)

Ik ga akkoord met de privacyverklaring